Kortlægning af faktiske forløb og processer (flow) som led i forbedringsarbejde er nødvendig, fordi ingen enkelte personer har overblik over hele forløbet. Kortlægning illustrerer kompleksitet, dobbeltarbejde, overflødige procestrin, overgange og spildtid. Forbedringsteamets drøftelser i forbindelse med kortlægningen medfører en fælles og dybere forståelse af forløbet og genererer ideer til forbedring af patientforløbet.
Typer af forløb, der kan kortlægges er bl.a.:
- Patientforløb og de hermed forbundne kliniske arbejdsgange
- Materialers forløb (fx instrumenter, medicin, prøveglas, madbakker)
- Informationers forløb (fx rekvisitioner, diagnostiske beskrivelser, henvisninger, udskrivningsoplysninger)
Kortlægning af forløb kan ske enten i form af et diagram med anvendelse af grafiske symboler eller som en beskrivelse med tekst. Kortlægningen kan suppleres med yderligere oplysninger, fx om udførende personale eller ventetider. Beskrivelse i tekst egner sig bedst til forløb og processer, der overvejende består af aktiviteter (handlinger) uden ret mange beslutningspunkter. En beskrivelse med tekst kan suppleres med angivelser af vurdering af risikoen for fejl i hvert trin i forløbet.
Konstruktion af forløbsdiagram
Forløbsdiagrammer er en grafisk fremstilling af et forløb fx et patientforløb, kliniske arbejdsgange (fx trinnene til forberedelse af en operation) eller vejen for en billeddiagnostisk beskrivelse.
- 1. Sørg for, at de rigtige personer er i forbedringsteamet, dvs. de der kender processen bedst, det være sig sundhedsfagligt personale og/eller patienter/pårørende
- Bliv enige om detaljeringsniveauet for diagrammet: Oversigtsniveau eller detaljeret niveau, eller først oversigt og så detaljer
- Definér forløbets begyndelse og slutpunkt
- Identificér med brainstorm alle aktiviteter og alle beslutningspunkter i det aktuelle forløb, sådan som det faktisk foregår; hver aktivitet og hvert beslutningspunkt noteres, fx på selvklæbende notesark
- Arrangér trinnene i den orden de udføres; flyt rundt på notesarkene
- Tegn forløbsdiagrammet med brug af grafiske symboler
- Gennemgå forløbsdiagrammet kritisk for at sikre, at det afspejler virkeligheden dvs. er komplet og nøjagtigt. Det kan fx ske ved at:
- Vise det for personale, der kender processen godt, men som ikke er med i forbedringsteamet og få deres kommentarer og rettelser
- Gennemføre et observationsstudie, fx ved at følge enkelte patienter i deres konkrete forløb
Forbedringsteamet foretager fornødne justeringer, når der er konsensus herom
8. Supplér forløbsdiagrammet med yderligere informationer ved behov, fx:
- Personalegrupper: Angiv for hver aktivitet og beslutning hvilken personalegruppe, der udfører funktionen (sekretær, læge, sygeplejerske, terapeut etc.)
- Aktivitetstider: Angiv for hver aktivitet og beslutning, hvor lang tid der bruges (anslået eller målt)
- Ventetider: Angiv hvor lang tid, der går mellem hvert trin i processen (anslået eller målt)
9. Analysér forløbsdiagrammet med henblik på forbedringsmuligheder. Er der:
- Aktiviteter og beslutninger der ikke er i overensstemmelse med god klinisk praksis (fx kliniske retningslinjer)
- Oplagte kompleksiteter, der kan forenkles?
- Overflødige eller uhensigtsmæssige trin?
- Dobbeltarbejde?
- Uhensigtsmæssig variation i praksis?
- Kommunikationsbrist?
- Ikke fagligt begrundet ventetid og spildtid?
10. Baseret på analysen af det faktiske forløb kan forløbsdiagram med forslag til et ideelt forløb eventuelt konstrueres. Foreslåede ændringer i forløbet afprøves efter Forbedringsmodellen
Konstruktion af forløbsbeskrivelse
Forløbsbeskrivelse er en fremstilling af et forløb som det faktisk er, beskrevet trin for trin med tekst, praktisk gerne opstillet i en tabel med plads til at gøre notater. En forenklet form for skema til forløbsbeskrivelse ser ud som følger (Tabel 8):
Forløbsbeskrivelse egner sig til fremstilling af forløb og processer, der overvejende består af aktiviteter (handlinger), dvs. forløb hvor der ikke er, eller kun er få, beslutningspunkter.
En forløbsbeskrivelse med tekst kan suppleres med angivelser af vurdering af risiko for fejl i hvert trin i forløbet, se ”Forløbsbeskrivelse med risikoscore”.
Konstruktion af forløbsbeskrivelse med risikoscore
Forløbsbeskrivelsen giver forbedringsteamet mulighed for - foruden at tilføje notater - at tilføje risiko for fejl i hvert trin med det sigte at identificere de dele i forløbet, der trænger mest til ændring og derfor skal prioriteres højst i det samlede forbedringsarbejde.
En forenklet form for skema til forløbsbeskrivelse med risikoscore ser ud som følger (Tabel 9):
Arbejdsgangen til forløbsbeskrivelse med risikoscore kan fx være:
- Sørg for at de rigtige personer er i forbedringsteamet, dvs. de der kender processen bedst det være sig sundhedsfagligt personale eller patienter/pårørende
- Definér forløbets begyndelse og slutpunkt: Risikoscore fungerer bedst ved analyse af kortere forløb. Del fx den samlede medicineringsproces op i administration, dispensering og administration
- Identificér alle trin i forløbet:
- Hvis der er udarbejdet et forløbsdiagram, kan det ”omskrives” til forløbsbeskrivelse
- Hvis der ikke er udarbejdet et diagram, anvendes brainstorm til at identificere alle trin i forløbet, skrevet ned i den orden de forekommer i det faktiske forløb
- For hvert trin i forløbet angives mulige fejl; noter alt hvad der kan gå galt, herunder mindre og sjældne problemer
- For hver fejl angives mulige årsager
- Forbedringsteamet tildeler hver fejl tre risikoscore
a.) Hvor sandsynligt er det, at denne fejl sker? (1-10: 1=meget usandsynligt at fejlen skerà10=meget sandsynligt at fejlen sker)
b.) Hvis fejlen sker, hvor sandsynligt er det, at fejlen opdages? (1-10: 1=meget sandsynligt at fejlen opdagesà10=meget usandsynligt at fejlen opdages)
c.) Hvis fejlen sker, hvor sandsynligt er det, at patienten skades? (1-10: 1=meget usandsynligt at patienten skadesà10=meget sandsynligt at patienten skades)
- Beregn samlet risikoscore: Gang de tre scoringer med hinanden (a x b x c). De fejl, der har højst risikoscore, har størst forbedringspotentiale.
Ændringer til reduktion af risikoen for disse fejl kan afprøves efter Forbedringsmodellen.
