Årsagsvirkningsdiagram (Fiskebensdiagram, Ishikawadiagram) er et grafisk hjælpemiddel, der bruges til at udforske og synliggøre mulige årsager til et givent kvalitetsproblem. Diagrammet er en velordnet fremstilling af ideer om årsager til et kvalitetsproblem som fx frembringes ved brainstorm af et forbedringsteam.
Diagrammet bidrager til at fokusere på årsager til problemet og ikke på symptomer på problemet. Det sker ved bestandigt at grave dybere med spørgsmål som ”Hvorfor sker dette …” for at finde frem til de grundliggende årsager. Diagrammet modvirker tendens til udelukkende at fokusere på personer eller teknologi som årsag til problemerne. Det sker ved på forhånd at opstille en række kategorier inden for hvilke årsagerne skal søges eller ved at søge efter årsagerne i hvert trin i den proces som er under forbedring.
Sigtet er at nå frem til hovedårsagerne (kerneårsager) til et kvalitetsproblem og dermed til ændringer (løsninger) der kan afprøves med Forbedringsmodellen.
Den grafiske grundstruktur i diagrammet minder om et fiskeskelet, idet kvalitetsproblemet anføres i fiskens hoved og årsagerne på fiskebenene (Figur 19):
Årsagsvirkningsdiagrammet kan konstrueres kategoribaseret (hvert ’sideben’ i fiskeskelettet repræsenterer en kategori) eller procesbaseret (fiskens ’rygrad’ opdeles i ryghvirvler, der hver repræsenterer et trin i processen). Hvis det på forhånd vurderes, at årsagerne til et problem skal søges i et eller i få trin i den proces, der er under forbedring foretrækkes et kategoribaseret diagram. Hvis det på forhånd vurderes, at årsagerne til et problem kan ligge i mange trin i den proces, der er under forbedring anvendes et procesbaseret diagram. Hvis man er i tvivl, kan begge typer diagrammer anvendes.
Kategoribaseret årsagsvirkningsdiagram
Dette diagram foretrækkes, når man forventer at finde årsagerne til et problem i et eller i få trin i den proces, der er under forbedring. Der er ikke universelt gældende kategorier for årsager. Kategorierne skal tilpasses det problem, hvis årsager søges. I et klassisk fiskebensdiagram som er udviklet i industrien anvendes ”de fem M’er” som kategorier:
- Mennesker (patienter, pårørende, sundhedsfagligt personale etc.)
- Maskiner (udstyr, computere, instrumenter etc.)
- Materialer (forbindsstoffer, medicin etc.)
- Metoder (procedurer, retningslinjer etc.)
- Målinger (undersøgelsesresultater etc.).
Som supplement hertil kan eventuelt tilføjes ’Miljø’ og ’Management’.
Et årsagsvirkningsdiagram med disse kategorier kan se ud som følger (Figur 20):
Til brug i sundhedsvæsenet kan årsagerne fx søges i de kategorier som bruges i kerneårsagsanalyse af utilsigtede hændelser. Kategorierne er problemer med:
- Skriftlig og/eller mundtlig kommunikation
- Fysisk og/eller psykisk arbejdsmiljø
- Oplæring/uddannelse/kompetencer
- Udstyr/apparatur
- Procedurer/retningslinjer
- Andre forhold
Alternativt til den struktur der anvendes i kerneårsagsanalyser kan strukturen fra fx London-protokollen eller MTO-analyse anvendes. Begge sidstnævnte, er metoder til dybdegående analyse af utilsigtede hændelser, hvis formål er at afdække de grundlæggende årsager til hændelsen gennem en proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer informationer i forbindelse med en konkret hændelse.
Procesbaseret årsagsvirkningsdiagram
Hvis det på forhånd vurderes, at årsagerne til et problem kan ligge i mange trin i den proces, der agtes forbedret anvendes et procesbaseret årsagsvirkningsdiagram. Med udgangspunkt i medicineringsprocessen kan et diagram fx se ud som følger (Figur 21):
Konstruktion af årsagsvirkningsdiagram
Arbejdsgangen til udarbejdelse af årsagsvirkningsdiagram kan fx struktureres som følger:
- Sørg for at de rigtige personer er i forbedringsteamet, dvs. de der kender processen bedst, det være sig sundhedsfagligt personale eller patienter/pårørende
- Teamet skal være enig om en specificeret problemformulering: Hvilket kvalitetsproblem, hvor finder det sted og hvornår
- Teamet vælger egnet diagramtype, enten kategoribaseret og relevante kategorier, eller procesbaseret og relevante trin i processen. Tegn passende diagram på stort flipoverpapir og placer problemformuleringen i en boks til højre
- Brainstorm: Generer ideer med udgangspunkt i et givet ”ben” i diagrammet (kategori eller procestrin). Notér årsagerne på selvklæbende notesark, der placeres på flipoverpapiret
- Uddyb hver årsag med spørgsmålet: ”Hvorfor sker dette?”, indtil der er nået et detaljeringsniveau i årsagsanalysen, der er specifikt nok til, at en problemløsende ændring kan afprøves
- Som hjælp til at prioritere den/de grundlæggende årsager, hvis problemløsende ændring skal afprøves efter Forbedringsmodellen, kan følgende værktøjer tages i anvendelse:
- Ustruktureret konsensus-proces, prioritering med afstemning og/eller prioritering med matrix
- Indsamling af data om hyppigheden af årsager til et problem, fx med simpel optælling og Paretodiagram
