Prioriteringer i sundhedsvæsenet gør det nødvendigt at kaste et kritisk blik på de kliniske retningslinjer på kræftområdet. Ovenpå den syvende DMCG-samling af kræftlæger ønsker professor Michael Borre at sætte fokus på, om der er retningslinjer på kræftområdet, der bør luges ud, fordi evidensen simpelthen er for svag.
- Når vi forventer, at sundhedsvæsenet skal bruge resurser på at efterleve vores kliniske retningslinjer, er det kun rimeligt, at der skal være dokumenteret effekt af vores anbefalinger, siger professor Michael Borre.
Professor Michael Borre fra Institut for Klinisk Medicin – Urinvejskirurgi, Aarhus Universitet er formand for Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG). En sammenslutning af alle de forskellige kræftgrupper, hvis hovedformål er at fremme kræftbehandlingen i Danmark. For syvende gang mødes kræftlæger fra hele landet til DMCG-samling og det i en tid, hvor livremmen skal spændes ind – selv på kræftområdet.
Hvor ethvert nyt initiativ for at øge behandlingskvaliteten for kræftpatienter må følges af det snusfornuftige spørgsmål: Kan det betale sig? Også når det gælder et af de vigtigste værktøjer til kvalitetsudvikling, nemlig udarbejdelsen af kliniske retningslinjer.
Kliniske retningslinjer anviser den optimale behandling af patienter med den pågældende sygdom, vedtaget af lægevidenskabelige selskaber på området. Landets klinikere kan læse i de kliniske retningslinjer og på den måde altid være opdateret på, hvilken behandling der som udgangspunkt anbefales på baggrund af høj faglig evidens.
Graden af evidens
Men hvor stærk skal graden af evidens være, før en given behandling anbefales i en klinisk retningslinje? Det diskuteres livligt i lægelige kredse.
- Jeg tænker, at vi har været lidt for rundhåndet med at udstede retningslinjer, hvor der er svag evidens. Hvor ordlyden i retningslinjen lægger op til, at lægen SKAL tilbyde en behandling, selvom der kun er svag evidens for, at behandlingen har nogen effekt, siger Michael Borre.
De enkelte retningslinjer, som angiver den ypperste behandling indenfor det givne sygdomsområde, er kategoriseret fra A til D i forhold til, hvor klar evidensen er for, at behandlingen virker. Kategori A indikerer, at der er dokumenteret effekt af behandlingen, mens kategori D viser, at der ikke er meget mere end en stærk mavefornemmelse bag anbefalingen.
- Vi skal overveje, om vi overhovedet kan tillade os at anbefale en behandling, hvor evidens-styrken bag behandlingen kun ligger på en kategori D - samt anvende anbefalingens efterlevelsesgrad ”skal”, ”bør” og ”kan” med omtanke, påpeger Michael Borre.
Vil det sige, at alle retningslinjer med kategori D bør fjernes?
- Det kan jeg ikke sige. Vi må sammen enes om, hvor snittet skal lægges, men det vi anbefaler, skal være gennemtænkt, ellers gør vi os sårbare overfor kritik om, at retningslinjer er udgiftsdrivende i stedet for kvalitetsdrivende, understreger Michael Borre.
Professor Michael Borre
Nye politiske vinde
Michael Borre har været formand for DMCG siden 2012, og han kan tydeligt høre de nye politiske vinde hviske prioritering og bæredygtighed.
- Der er mange D-anbefalinger med et ”lægen SKAL”. Det skriger i mine ører i dag. Det gjorde det måske ikke tidligere, men vi er nødt til at tænke anderledes nu, pointerer Michael Borre.
Han henviser til det nye kvalitetsinstitut, Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, som Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) fra årsskiftet bliver en del af, og hvor resurseudnyttelse er en af de bærende søjler. Instituttets formål er: at sikre et styrket, databaseret og mere målrettet kvalitetsarbejde og bedre ressourceudnyttelse til gavn for patientbehandling i Danmark. Et af tre overordnede indsatsområder bliver at udarbejde større vurderinger af behandlingsformer.
- Hvis vi ikke selv tager ansvar for at prioritere, er jeg ikke i tvivl om, at der er andre, som gør det for os. Med RKKP’s nye strategi og med det nye kvalitetsinstitut, hvor der er et klart fokus på, om vi bruger resurserne fornuftigt, bliver vi nødt til at løfte ansvaret for prioriteringer bedre, siger Michael Borre.
Han peger på, at DMCG tog hul på prioriteringsdagsordenen på et repræsentantskabsmøde i november måned, hvor Medicinrådet var på besøg. Det førte blandt andet til en kritisk gennemgang af anbefalede scanninger i kræftopfølgningen.
- I DMCG har vi efterfølgende besluttet, at vi kun bør anbefale scanninger, hvis det er bevist, at de gør en forskel, ellers bør vi ikke skrive anbefalingerne ind i retningslinjer; at vi for eksempel anbefaler scanninger hver tredje måned i to år, forklarer Michael Borre.
Udbredelse af kliniske retningslinjer
I kræftplan II fra 2005 blev det præciseret, at alle kræftsygdomme skal have en DMCG tilknyttet, som har ansvaret for at udarbejde kliniske retningslinjer og oprette kvalitetsdatabaser. Siden er kræftdødeligheden faldet markant i Danmark.
Det er blandt andet de gode erfaringer med kliniske retningslinjer på kræftområdet, som gør, at et andet af indsatsområderne for det kommende kvalitetsinstitut, Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, bliver at understøtte arbejdet med kliniske retningslinjer på alle sygdomsområder.
- Det er et stort ønske, der går i opfyldelse. På kræftområdet har vi set, hvad det har betydet, at man laver kliniske retningslinjer - og ikke mindst har mulighed for at følge op på retningslinjerne gennem en database og et indikatorsæt med udviklingsmål for kvaliteten, siger Michael Borre og kommer med et eksempel:
- Jeg sidder også som formand for Dansk Urologisk Selskab, hvor halvdelen af patienterne har kræft og bliver behandlet som beskrevet af retningslinjer. For den anden halvdel af patienterne, som ikke har kræft, er der - med få undtagelser - ikke en linje for, hvordan de bør behandles. Det er mere eller mindre op til den lokale afdeling, hvordan det bør gøres. Dette område er vi i fuld gang med at give et løft, så udmeldingen om et kommende kvalitetsinstitut kommer yderst belejligt.
- Men desværre følger der med retningslinjeambitionerne ikke den økonomi med, som der gjorde på kræftområdet gennem kræftplanerne, indskyder Michael Borre.
Ud over en bekymring om hvorvidt økonomien samt prioriteringen af driftsopgaver til retningslinjearbejdet rækker til at indfri de store ambitioner med at dække alle patienter med retningslinjer, er Michael Borre skeptisk omkring, at retningslinjer på nye sygdomsområder ikke udstyres med den anden del af kvalitetsudviklingsværkstøjet, nemlig kliniske kvalitetsdatabaser.
- Retningslinjer og databaser hænger uløseligt sammen. Kliniske retningslinjer er grundlæggende for, at vi kan levere en god og ensartet kvalitet for patienterne, men vi er nødt til at have de kliniske databaser for at finde ud af, om de retningslinjerne implementeres og efterleves på alle landets afdelinger, og ikke mindst om de har den ønskede effekt og giver den ønskede kvalitet for patienterne, siger Michael Borre:
- På nye sygdomsområder kan det være en udfordring, at man ikke har databaser til at følge op på implementering og effekt af de kliniske retningslinjer. Man lægger ligesom hovedvægten på retningslinjer, og det er fair nok, et sted skal man jo starte. Men jeg tænker, at det på sigt bliver nødvendigt at tænke monitorering ind over også.